干眼症患者营养补充指引
基于 TFOS DEWS II（2017）报告、DREAM 试验及后续研究，为干眼症（DED）患者提供膳食补充剂决策支持。^[raw/guidelines/dry-eye-omega3-tear-2019.md]
指引概览
干眼症是一种多因素眼表疾病，以泪膜稳态失衡为特征。Omega-3 脂肪酸曾长期被视为干眼症的标准补充剂，但 2018 年 NIH 资助的 DREAM 试验结果动摇了这一共识。目前对 Omega-3 的推荐存在分歧——部分指南保持谨慎支持，而另一些则不再将其列为标准治疗。^[raw/guidelines/dry-eye-omega3-tear-2019.md]
核心补充剂评估
Omega-3（EPA/DHA）
最有争议但也最被广泛讨论的干眼症补充剂。^[raw/guidelines/dry-eye-omega3-tear-2019.md]
支持证据
- 多项早期 RCT 和荟萃分析显示高剂量 Omega-3（1-2 g EPA+DHA/日）可改善干眼症状和体征。
- 对**睑板腺功能障碍（MGD）**患者可能更有益。
- 基线 Omega-3 指数低（红细胞膜 EPA+DHA <4%）者补充后可能获益更大。
DREAM 试验的启示
- 设计：大规模、多中心、双盲 RCT（n=535）；Omega-3（3 g/日）vs 橄榄油安慰剂。
- 结果：两组在主要终点（OSDI 评分变化）上无显著差异。
- 解读：
- 安慰剂（橄榄油）本身也有抗炎作用，可能掩盖了组间差异。
- 试验人群中基线 Omega-3 水平不低，可能限制了补充效果。
- 不等于 Omega-3 无效，而是说明其效果可能被高估，且不适合所有患者。
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 推荐剂量 | 1,000-2,000 mg/日 EPA+DHA |
| 最佳人群 | MGD 为主、基线 Omega-3 指数低、饮食中鱼类摄入少者 |
| 建议 | 可尝试 3 个月；如无效则停用 |
| 形式 | 甘油三酯型（rTG）或磷脂型吸收优于乙酯型（EE） |
维生素 D
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 流行病学 | 维生素 D 缺乏与 DED 和 MGD 严重程度相关 |
| 机制 | 调节眼表炎症、支持睑板腺功能 |
| 推荐 | 缺乏者补充至 25(OH)D ≥30 ng/mL |
| 证据 | 观察性研究一致；干预性 RCT 结果不一 |
GLA（γ-亚麻酸，Omega-6）
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 来源 | 月见草油（evening primrose oil）、琉璃苣油（borage oil） |
| 剂量 | 150-300 mg GLA/日 |
| 证据 | 少数小型 RCT 显示对 MGD 和干眼症状有改善 |
| 机制 | GLA 是抗炎前列腺素的前体；平衡 Omega-6/Omega-3 比例 |
| 评估 | 证据有限但安全性高；可作为 Omega-3 的替代或补充 |
其他补充剂评估
| 补充剂 | 证据 | 评估 |
|---|---|---|
| 乳铁蛋白（Lactoferrin） | 新兴 | 口服乳铁蛋白在小型 RCT 中显示改善泪液分泌和眼表症状 |
| 马基莓提取物（Maqui berry） | 新兴 | 含飞燕草素（delphinidins）；初步研究显示可能增加泪液分泌 |
| 透明质酸（口服） | 低 | 注射级用于眼内/关节；口服证据不足 |
| 虾青素（Astaxanthin） | 低 | 强效抗氧化剂；小型研究提示可能对眼疲劳和调节功能有益 |
| 维生素 A | 缺乏时必需 | 干眼症在发达国家极少由维生素 A 缺乏引起；仅在确认缺乏时补充 |
| 维生素 B12 | 低 | 缺乏时可能影响角膜神经；常规补充无明确获益 |
非补充剂核心治疗
补充剂不能替代以下标准治疗：
- 人工泪液：一线对症治疗（无防腐剂型优先）。
- 热敷和睑板腺按摩：对 MGD 至关重要（40-45°C，10 分钟，每日 1-2 次）。
- 眼睑卫生：茶树油湿巾（对蠕形螨睑缘炎）、专用眼睑清洁液。
- 抗炎滴眼液：环孢素 A（Restasis/Cequa）、利福舒特（Xiidra）、糖皮质激素（短期爆发期）。
- 泪点栓塞：保留自身泪液。
- 强脉冲光（IPL）：对 MGD 有效。
- 环境控制：加湿器（湿度 40-50%）、避免空调/风扇直吹、减少屏幕时间（20-20-20 法则）。
饮食建议
- 增加鱼类摄入：每周 2-3 次富含脂肪的鱼类（鲑鱼、沙丁鱼、鲭鱼）。
- 限制加工食品：反式脂肪和高 Omega-6 加工油可能促炎。
- 充足饮水：脱水加重干眼症状。
- Omega-3 指数检测：通过干血斑检测了解基线水平，指导补充决策。
特殊人群
长期佩戴隐形眼镜者
- 干眼是停戴的主要原因之一。
- 硅水凝胶材质优于传统水凝胶。
- Omega-3 可能改善隐形眼镜耐受性。
围绝经期女性
- 雌激素下降与干眼风险增加相关。
- 激素替代治疗的干眼证据不一致。
- 补充剂策略与其他人群相同。
激光屈光手术后
- 术后 3-6 个月干眼常见。
- 术前优化眼表、术后积极使用人工泪液和抗炎滴眼液。
- Omega-3 可作为辅助。
自身免疫病相关干眼（如 Sjögren 综合征）
- 干眼通常更严重。
- 全身免疫抑制治疗可能必要。
- 补充剂作用有限，但维生素 D 和 Omega-3 可作为辅助。
安全性与警告
- Omega-3 与抗凝药：高剂量（>3 g/日）可能轻微增加出血风险；眼科手术前 1-2 周通常建议停用。
- 维生素 A 过量：>10,000 IU/日长期补充可致肝毒性和颅内压升高。
- 月见草油：癫痫患者慎用（有诱发癫痫发作的个案报道）。
- 鱼油质量：选择分子蒸馏、IFOS 认证产品以避免重金属和氧化污染。
交叉引用
- Omega-3 — EPA/DHA 形式、纯度和选择
- 维生素 D — 检测与补充策略
- 维生素 A — 缺乏与过量
- Omega-3 与心血管健康 — 高纯度 EPA 的心血管获益
Sources
- TFOS DEWS II Report Series. Ocul Surf. 2017;15(3):269-510.
- Deinema LA, et al. A randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial of two forms of omega-3 supplements for treating dry eye disease. Ophthalmology. 2017;124(1):43-52.
- DREAM Study Research Group. n−3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med. 2018;378(18):1681-1690.
- Epitropoulos AT, et al. Effect of Oral Re-esterified Omega-3 Nutritional Supplementation on Dry Eyes. Cornea. 2016;35(9):1185-1191.
- NIH ODS. Omega-3 Fatty Acids Fact Sheet for Health Professionals. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Omega3FattyAcids-HealthProfessional/